Aanleiding
“De huisarts” zoals die vroeger bestond, bestaat niet meer. Binnen moderne huisartsenpraktijken werken we samen met diverse zorgverleners: huisartsen, basisartsen, praktijk-ondersteuners (POH) en doktersassistentes. Hierdoor kan de zorg voor een gezin versnipperd raken binnen de huisartsenpraktijk. Gezinsleden melden zich afhankelijk van hun klachten bij een andere zorgverlener: de POH-S, de HAIO, de PA of de vaste huisarts. Hoe complexer de zorg voor het gezin, hoe groter de versnippering door meer betrokken partijen.
Oplossing
Juist in de gezinnen waar multi-problematiek speelt, is het belangrijk om de verbanden te zien en korte lijnen met elkaar te hebben. Hiervoor hebben wij het KOEK overleg ingericht: Kwetsbare Ouders En Kinderen overleg. Elke 6 weken vindt er overleg plaats tussen de betrokken huisartsen, betrokken POH-GGZ, POH Kind & Jeugd en JGZ verpleegkundige. Afhankelijk van de te bespreken casussen kunnen betrokken ketenpartners worden uitgenodigd. Denk bijvoorbeeld aan persoonlijk begeleiders vanuit de WMO, de jeugdconsulent, persoonlijk begeleiders of de mentor. Door met elkaar in gesprek te gaan en het gezin als compleet te bespreken in plaats van losse individuen vindt er meer begrip plaats voor de situatie, zijn er handvaten en aangrijpingspunten en kan waar nodig ook de meldcode kindermishandeling worden doorlopen.
Voor wie is het bedoeld?
De zorgverleners die betrokken zijn bij deze overleggen zijn huisartsen, POH-GGZ, POH GGZ Kind & Jeugd en JGZ verpleegkundige. Afhankelijk van de te bespreken casussen kunnen betrokken ketenpartners worden uitgenodigd.
De patiënten(groep) die besproken kunnen worden zijn alle patiënten waarbij meerdere hulpverleners betrokken zijn en/of waar zorgen zijn over veiligheid en/of ontwikkeling.
Wat heeft het opgeleverd?
De afgelopen 2 jaar hebben we 10 keer een KOEK overleg gehad. Dit heeft geleid tot een betere samenwerking met de JGZ verpleegkundige, meer regie op complexe gezinssituaties, minder handelingsverlegenheid bij de zorgverleners en meer inzicht in risicofactoren en betrokken instanties.
Voor de patiënten heeft het, ons inziens, meer adequate zorg en minder versnipperdheid van zorg. Er was vaker, en zorgvuldiger overleg tussen alle betrokken instanties en zorgverleners.
Wat is er nodig om dit te doen?
Tijdsinvestering voor het overleg zelf is één uur per zes weken voor alle eerdergenoemde deelnemers. Voor degene die het overleg voorbereid (bij MCWK de POH GGZ Kind en Jeugd), is er een extra tijdsinvestering nodig om de agenda vooraf te controleren en benodigde betrokkenen uit te nodigen en achteraf de besproken patiënten (anoniem) bij te houden in een bestand voor kwantitatieve evaluatie en het inhoudelijk kunnen opvolgen van eerder besproken casussen. Tijdens het overleg zijn een voorzitter en notulist nodig voor efficiënte tijdsindeling en verslaglegging.
Wat maakt dit opschaalbaar?
Het idee is bruikbaar omdat het vergelijkbaar is met een MDO voor andere risicogroepen (ouderenzorg, PATZ, of GGZ bijvoorbeeld). Ervaring met MDO's maakt opschaling makkelijker en goed contact met jeugdconsulent, POH K&J en JGZ maakt het ook makkelijker.